Le transfert dans tous ses états

Place de l’analyste dans un service de néonatologie

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Catherine Vanier

Bologna, 12 Novembre 2011

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C’est d’un sujet un peu particulier dont je vais vous parler ce soir à propos de la question du transfert : une petite partie de mon travail d’analyste, loin du divan et du fauteuil, dans un monde à part, celui de la réanimation néonatale.

Sont admis dans l’unité ou je travaille les bébés qui nécessitent d’être réanimés au moment de l’accouchement et plus particulièrement les bébés prématurés. À cet étage de l’hôpital, la naissance n’est plus un heureux événement mais une catastrophe. Aujourd’hui, les normes de l’Office Mondial de la Santé autorisent à réanimer les bébés à partir de 22 semaines de gestation et de 500 grammes. Quelques jours après la naissance, ils peuvent ne plus peser que 480 ou 470 grammes. Plus le bébé est petit, plus le temps d’hospitalisation sera long. Quelquefois l’enfant, s’il survit, ne retournera chez lui que plusieurs mois plus tard.

Qu’en est- il de la place d’un analyste dans un service de haute technicité médicale ? Quels sont les différents transferts à prendre en compte, et comment travailler ces demandes de type particulier ?  Dans un premier temps, je suis venue au titre de la psychiatrie de liaison, à la demande des réanimateurs pour recevoir quelques parents qui  posaient des problèmes, « qui les empêchaient de travailler », disaient-ils. Agressifs ou déprimés, ou encore très absents, ces parents-là ne semblaient pas jouer le jeu des bons parents de prématurés. Ils n’étaient pas « reconnaissants », et ne se faisaient pas une joie de cette naissance. Ma mission à l’époque était « d’adapter » en quelque sorte les parents à la situation. J’ai accepté d’écouter les parents, mais autrement que dans une visée adaptative, et j’ai aussi proposé un autre type de travail  aux médecins. Au fil du temps, ils ont accepté de questionner l’impact qu’une telle naissance pouvait avoir sur un bébé, sur l’équipe, sur la famille et aussi sur eux. Aujourd’hui, notre service a pu mettre en place un travail particulier d’orientation psychanalytique, différent de la plupart des autres services de réanimation infantile. Un travail qui se situe à trois niveaux différents, les parents, les bébés et l’équipe tenant compte à chacun de ces niveaux, des différentes problématiques  de transfert.

Vous savez qu’en psychanalyse le transfert peut se définir  comme le lien réactualisant  les demandes d’amour de l’enfance. Freud parlait dans les premiers temps de déplacement des imagos anciennes qui sont transférés sur l’analyste. C’est une histoire d’amour et de désir. Une réactivation, une reviviscence qui a lieu à l’insu du sujet et qui est au centre de l’analyse, à la fois le moteur et la principale résistance. Même si l’analyste n’est ni le père, la mère, ni aucune autre personne liée à l’histoire du patient, il peut occuper tour à tour toutes ces places. Bien sûr c’est avec le transfert que travaillera l’analyste  tout en gardant à l’esprit que ce n’est pas de lui dont il s’agit. Lui permettre de ne pas « s’y croire »  est une des visées de l’analyse qu’on appelait autrefois didactique. Mais cette place n’est pas toujours facile à tenir, l’analysant par contre y tient.

Souvenez vous de Freud avec l’Homme aux rats, fort embarrassé que son patient le voit  comme étant le capitaine cruel de ses souvenirs et qui nous dit : « à un moment donné, je lui ai fait remarqué que je ne suis pas cruel moi même, il a réagit en me disant « oui mon capitaine ».Ce déplacement sur une autre personne en dehors de tout contexte de réalité, n’est pas propre au seul dispositif analytique, il est présent dès que quelqu’un s’adresse à quelqu’un d’autre en formulant une demande. Confondre la représentation qu’on se fait de l’autre et sa réalité est pratique courante pour toute rencontre humaine, le cas le plus exemplaire étant celui du  coup de foudre où l’autre, sans qu’on ne sache rien de lui,  déclenche une passion inexplicable. Ce qui captive alors chez l’inconnu est plus un reflet du sujet captivé lui même que de l’autre.Lorsqu’il s’agit de cure psychanalytique, le transfert devient l’outil de travail de l’analyste. Transferts positifs, négatifs, résistances sont autant de données qui permettent à l’analyste de se repérer dans la direction de la cure.

Le transfert a à voir avec l’histoire et  la répétition, avec une certaine façon d’être au monde et de s’articuler à l’objet de son désir. Dans  le cadre de l’analyse, la  névrose de transfert est produite comme dans une expérience de  laboratoire pour que quelque chose du sujet puisse venir à s’articuler autrement. Ce n’est donc pas seulement une répétition, mais aussi une invention, une création  qui s’y l’analyste s’y prête de la bonne manière, s’il  ne tombe pas dans les nombreux pièges qui lui seront tendus, permettra au patients un certain changement subjectif. Une des définitions que Lacan donne du transfert en 1951 est la suivante : « Le transfert n’est rien de réel dans le sujet, sinon l’apparition, dans un moment de stagnation de la dialectique analytique, des modes permanents selon lesquels ils constitue ses objets ». Dans le cours de l’analyse le sujet de ses « modes permanents » pourra en savoir quelque chose. Mais lorsqu’un analyste s’aventure en service de médecine, il se retrouve confronté à plusieurs types de transferts avec lesquels il aura à travailler d’une façon particulière, réponse à réinventer à chaque fois puisque nous ne sommes pas là dans le dispositif analytique habituel.

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Tout d’abord qu’en est-il du transfert avec les parents ?

Nous avons décidé en accord avec les médecins qu’aucun parent ne serait  reçu sur « indication médicale ».  Mettre au monde un enfant prématuré est un traumatisme pour tous les parents. En fonction de leur histoire, ils réagiront différemment. Mieux pour certains, moins bien pour d’autres, mais dans tous les cas se sera un événement extrêmement douloureux. Contrairement au début de mon travail dans le service où je recevais exclusivement les parents adressés parce qu’ils posaient des problèmes, un rendez-vous est donné aujourd’hui systématiquement à l’entrée dans le service avec deux référents pour toute  la durée du séjour, un référent médical et un analyste. Il est  présenté aux parents comme le psychanalyste responsable de la prise en charge psychologique du bébé pendant l’hospitalisation. Au cours de l’hospitalisation, les rendez-vous après le premier peuvent se répéter aussi souvent que les parents le souhaitent. Cette présentation change la donne. Pour toutes les mères en effet, la part de culpabilité à la naissance est déjà si lourde que demander à certaines (plutôt qu’à d’autres) de prendre rendez-vous avec le psychologue du service semble les accabler encore davantage. Elles me disaient: « Je suis déjà désespérée d’avoir mis au monde un bébé si malade, si fragile, qui est aujourd’hui entre la vie et la mort, et en plus les médecins me prennent pour une folle et me demandent de prendre rendez-vous avec vous ! » Ces conditions de départ ne me permettaient pas de travailler avec les parents comme je travaille aujourd’hui. Ce n’étaient pas eux les demandeurs, mais les médecins. Maintenant, si je les reçois, ce n’est pas parce qu’ils inquiètent l’équipe, mais pour parler avec eux de leur bébé et de son évolution. Le fait que tous les parents soient tous  reçus change la donne dans le transfert. L’analyste n’est plus là dans l’imaginaire des parents, pour les juger ou les remettre dans le droit chemin, mais en tant que supposé savoir quelque chose de l’évolution de leur bébé. Dés cette première rencontre, l’analyste écoute d’une oreille différente. Il n’est pas dans l’interrogatoire médical, ni même médico-psychologique. Bien sûr c’est parce que l’analyste ne répond pas  à la demande des parents sur le mode d’un savoir scientifique ou même psychologisant concernant le développement psycho-affectif du bébé qu’ils peuvent lui parler. C’est aussi parce qu’il ne leur explique pas la « bonne attitude » à avoir auprès du  bébé, ou le comportement le mieux adapté,  ou encore les raisons de leur désarroi devant cette naissance, qu’une parole pourra advenir et que quelque chose du drame familial que vient présentifier cette naissance  pourra se repérer, dévoilant  la trame fantasmatique dans laquelle cette prématurité vient s’inscrire. L’écart  entre la position de l’analyste qui a tout à apprendre des parents, et celle du réanimateur, va permettre à l’analyste d’entendre l’articulation entre ce que les parents projettent sur le corps de leur enfant, petit morceau « réel » de leur propre corps, et l’enfant dont les médecins vont s’occuper. Dans ces moments extrêmement  angoissants c’est toute la fantasmatique familiale qui se trouve mobilisée puisque la vie et la mort sont en jeu. L’écart entre réanimateur et psychanalyste est du même ordre que celui qui sépare savoir et vérité. Le savoir médical des médecins qui concerne tous les enfants, n’est pas la vérité d’une histoire qui elle, diffère pour chaque patient. C’est cet écart de position qui fera la différence ; Comme Lacan le souligne : « La question du savoir du psychanalyste n’est pas du tout de savoir si ça s’articule ou non, mais de savoir à qu’elle place il faut être pour le soutenir. » A partir des effets de transfert pourra être plus facilement travaillé, le fantasme et l’histoire familiale. Il s’agira alors du déchiffrage d’un discours et de ses effets. Ce déchiffrage, intéresse aussi les médecins et leur permet de travailler différemment. Il est important pour eux de repérer que les malades ont une vision de la maladie qui n’est pas la vision scientifique des médecins. Et la prématurité ne veut pas dire la même chose pour un réanimateur que pour les parents d’un bébé de 500 grammes. Pour les parents, l’enfant devient révélateur de tout un drame familial  que l’évènement « prématurité » vient concrétiser. Désemparés,  ils cherchent souvent à donner un sens à cette naissance, à trouver  une cause à cette effraction du réel dans leur vie. Mais pour l’analyste il ne s’agit ni d’effet ni de cause à rechercher, mais plutôt de repérer ce qui fait l’articulation de la maladie prématurité à l’histoire des parents pour qu’ils puissent vivre un peu « autrement » cette naissance et qu’une rencontre avec leur bébé soit rendue possible. Pour cela il faut pouvoir entendre, la violence, et les effets de la pulsion de mort. Le transfert sur  le psychanalyste de l’équipe, et le type d’écoute qu’il propose  permet que des choses soit dîtes qui ne pourraient jamais l’être à un médecin réanimateur. Il ne s’agira pas de prendre les parents en analyse, mais de déjouer les pièges fantasmatiques dans lesquels les parents sont pris et  qui empêchent qu’une place soit faite à l’enfant.

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Avec les bébés

Les statistiques actuelles concernant les grands prématurés sans séquelles neurologiques montrent un pourcentage important de psychoses, d’autistes ou d’hyperactivité. Pour comprendre les complications psychologiques de ces réanimations souvent longues et difficiles, il nous a fallu essayer de repérer comment se constituait le psychisme d’un bébé.

Pour penser  ces bébés je me suis appuyée sur l’hypothèse qu’Alain Vanier proposait en 1989 de « la supposition de sujet » ; Nous savons qu’un bébé, ça n’existe pas. Pour que le petit d’homme devienne un sujet, il faudra d’abord, comme le dit Alain Vanier, qu’on suppose du sujet chez le bébé. Ce sont les soins et les mots accompagnant la « supposition de sujet » qui donneront au bébé le sentiment d’exister. À la naissance, le bébé n’existe que dans et par sa mère. Par sa mère ou tout autre personne qui s’adresse à lui, qui le nomme, qui lui dit qui il est, garçon ou fille, ce qu’il ressent, ce qu’il pense. Le sujet est dans l’Autre. Lorsqu’à la naissance il n’y a pas de parole de la mère s’adressant à lui, l’enfant ne peut pas se faire son objet. Si le bébé ne rencontre pas le désir de la mère et qu’il n’a pas l’idée de ce qui peut la satisfaire, il ne se proposera pas comme objet puisqu’elle sera son manque. Il n’aura rien à lui donner, il ne viendra pas occuper dans un premier temps, la place du phallus imaginaire qui ouvrirait justement à la séparation. C’est cette coupure qui permettrait la création d’un lieu dans l’Autre, un lieu qui appellerait du sujet. Dans un service de réanimation, c’est la machine qui répond d’une façon omnipotente aux besoins vitaux de l’enfant. Elle se met à faire partie de son corps. Si le bébé est laissé à sa seule machine, toute la mise en route du circuit pulsionnel devient problématique. Tous les bébés s’identifient au monde qui les entoure. Pour le prématuré, le monde des machines est un pur réel auquel il ne peut donner aucun sens. Le risque est grand en ces temps de réanimation que le bébé n’ayant pas d’autre choix s’identifie à sa machine, cet Autre absolu, si personne ne vient prendre le relais en s’interposant entre elle et lui. Comment parler de transfert, lorsqu’il s’agit de si minuscules bébés ?  Difficile de penser qu’il s’agisse de la répétition des demandes d’amour de l’enfance, difficile de parler en terme de lien « intersubjectif » même si  les bébés à qui je m’adresse reconnaissent très rapidement  ma voix et me cherchent du regard quand je m’approche de la couveuse, par contre nous pouvons penser qu’il est possible dans le transfert d’amener l’enfant à se constituer comme sujet. Il me semble pouvoir dire que ce type de transfert s’installe sur le même mode que lorsque nous travaillons avec les  enfants autistes. En effet, tout comme dans les séances avec des autistes ou  certains psychotiques, l’analyste aura davantage à y risquer son désir, son désir d’analyste, désir lui même au cœur du transfert comme nous l’enseignait Lacan. Si avec le névrosé, l’analyste à quelque chose à entendre, lorsqu’il ne s’agit pas de névrose, l’analyste a quelque chose à dire. « Ce n’est pas parce que les autistes ne parlent pas » disait Lacan, « qu’il n’y a pas quelque chose à leur dire ».

Si dans le processus analytique habituel, il s’agit d’aller de l’imaginaire et du symbolique vers le réel, lorsque nous recevons un autiste le mouvement est inversé et en partant du réel nous essayons d’amener l’enfant à l’imaginaire et au symbolique. Travailler avec ces minuscules bébés me semble être du même ordre. Dans le transfert, l’analyste prêtera au bébé une pensée, une existence psychique, une histoire en lien avec son désir.  Appuyé sur  sa théorie, il pensera l’enfant, lui donnant ainsi la possibilité de se construire, c’est souvent le cas en psychanalyse d’enfant en grande difficulté. Il s’agit alors de supposer à l’enfant un savoir qui supporte sa théorie. Alain Vanier précise : « Une théorie est un frayage dans la langue. Mais celui-ci avec le temps, cesse peu à peu de surprendre, d'étonner, son effet s'épuise et il alimente alors la résistance. Dans les cures d'enfants comme les autistes, cette usure est singulièrement moins sensible, peut-être parce que la théorie fonctionne directement comme la fiction propre à articuler la structure ». L’essentiel du  lien qui s’installe entre l’enfant et l’analyste,  semble être là encore dans la supposition de sujet. Lorsque la mère est présente elle est « entraînée » dans ce mouvement et l’enfant se trouve alors intégré dans une chaine signifiante. Mais il faut parfois beaucoup de temps à la mère pour pouvoir s’approcher de la couveuse. C’est dans ce « temps blanc », ce temps suspendu ou la réanimation est une « réanimation d’attente »  que l’équipe devra se monter le plus  présente pour l’enfant.

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Avec l’équipe

Les analystes sont nombreux à ne pas vouloir se risquer dans les services de médecine ; Il est souvent vrai que la présence d’un analyste en service de médecine, n’est pas facile non plus  à accepter d’emblée pour les soignants. Mais si  les analystes ne viennent pas pour leur faire la leçon, ou pour leur imposer le « tout-psychanalytique » (qui n’est jamais finalement qu’une résistance à la psychanalyse), le transfert se positive et les médecins ne demandent pas mieux que de parler de leur pratique et des difficultés qu’ils rencontrent.  Il ne s’agit pas de leur imposer un savoir différent, où de prendre en charge un patient à leur place, mais juste  de permettre que la parole circule  autrement dans l’équipe. Permettre aux soignants  de questionner leur façon de travailler et le transfert qu’ils ont à leurs patients. Leur proposer des groupes où ils peuvent évoquer les difficultés qu’ils rencontrent et où leur devient possible d’entendre ce qui s’est passé pour eux, par exemple dans des décisions aussi difficiles que des arrêts de réanimations, ou des annonces de handicaps, intéresse beaucoup les médecins. Pour proposer à l’équipe ce projet, je me suis appuyée sur le travail de Ginette Raimbault, qui dans les années 60 a été une des pionnières du travail des analystes en médecine. C’est à elle que j’ai demandé une supervision quand j’ai commencé mon travail en néonatologie. Dans l’expérience de Ginette Raimbault, il s’agissait  de groupes de médecins du type de ceux proposés par Michael Balint. A mon tour j’ai proposé des réunion qui s’inspirait de ce dispositif. Le transfert qui s’installe avec l’analyste du service qui anime le groupe  permet  aux médecins de repérer ce qui se passe dans le transfert entre eux, les patients et les familles. Le médecin depuis toujours est celui qui sait. Autrefois sorcier ou grand prêtre, il est devenu un « savant », et son savoir est scientifique renforce la croyance du malade. De nos jours nous croyons aux « experts scientifiques » à qui nous prêtons tous les pouvoirs. La demande et les effets de transfert s’en trouvent dès lors renforcés. Lacan le souligne dans la conférence au Collège de Médecine : « Au bout de cette demande (la demande du malade) la fonction du rapport au sujet supposé savoir révèle ce que nous appelons le « transfert » dans la mesure ou plus que jamais se supporte ce mythe du sujet supposé savoir, et c’est cela qui permet l’existence du phénomène du transfert en tant qu’il renvoie au plus primitif, au plus enraciné du désir de savoir ». Les progrès de la science donnent aux patients, l’idée que le médecin à tous les savoirs et tous les pouvoirs. Dans notre service n’a t-il pas le pouvoir de décider de réanimer un nouveau né, ou non ? Il a le pouvoir de décider de passer aux soins palliatifs et d’arrêter les manœuvres de réanimations lorsqu’il pense que continuer serait de « l’obstination déraisonnable » comme on le dit maintenant que le mot « acharnement thérapeutique » à été rayé du vocabulaire médical. Pour les parents, il a donc droit de vie ou de mort sur le bébé. Ils peuvent quelques fois penser que s’il ne le  guérit pas c’est pure mauvaise volonté de sa part. De son côté le médecin risque de  se servir de la science où plutôt des avancées techniques, pour se protéger derrière protocoles, imageries médicales, et machines sophistiquées, au point de mettre de côté la véritable clinique qui elle, n’évite pas la rencontre avec le malade. Il est vrai que nos bébés sont si petits qu’il est très facile de ne pas s’adresser à eux. Au lieu d’être au lit d’un malade, les médecins de néonatologie risque d’être de plus en plus au lit de la machine qui fait vivre. C’est elle qui doit rester en bon état et qu’il faut examiner. Dans certains services, il est  question  d’installer maintenant des ordinateurs centraux regroupés dans une sorte de tour de contrôle qui donneront les courbes et les chiffres  renseignant sur chaque malade, sans avoir besoin de s’approcher de la couveuse. Le problème reste les parents auxquels il faudra bien s’adresser malgré tout, à un moment ou à un autre, pour donner des nouvelles du bébé. C’est aussi cet évitement de la rencontre que l’analyste vient questionner en service de médecine. Dans notre service, les médecins ont acceptés de se risquer à rencontrer les bébés aussi bien que les parents. Il est certain que ce n’est pas pour eux chose facile. Le soignant avec les parents est pris dans le transfert, sans toujours  savoir ce qu’ils attendent  de lui. Au delà d’une réassurance contre la mort, il ne sait pas le rôle que les parents lui donne. Il ne sait pas de quoi est faite la demande, il ne sait pas que les parents lui prête un bien plus grand pouvoir que celui de dire si leur enfant va vivre ou mourir. A travers le drame qu’ils sont en train de vivre c’est aussi la question de leur « être » parents qu’ils viennent poser, la recherche d’une vérité sur tout un questionnement familiale actualisée par la détresse dans laquelle se trouve leur bébé. Comprendre à minima la demande derrière le symptôme, n’est pas simple, comment répondre a une telle question ? Mieux vaut se cantonner à des réponses qu’on espère « scientifiques » concernant le corps  du bébé, des réponses qui rassurent avant tout le médecin. . La mode actuelle pour la transparence, semblent pousser les soignants à annoncer tout de suite le pire, mais c’est aussi pour eux une façon  de se débarrasser au plus vite d’une situation bouleversante subjectivement, alors qu’ils souhaiteraient que tout soit le plus objectif possible.  Annoncer à des parents un pronostic péjoratif pour un bébé, dire la vérité, ou ne pas la dire complètement, renvoie le médecin à ses propres angoisses sur sa mort ou la mort de l’autre. Une recherche récente à montré que plus la situation du bébé était désespérée plus le médecin en s’adressant aux parents, employaient de mots techniques compliqués, incompréhensibles. Les soignants essaient de se protéger de leur mieux se repliant sur ce qu’ils savent de l’organicité. Dire toute la vérité aux parents, comme conseillé aux médecins de nos jours, équivaut quelques fois à une tentative pour se débarrasser du transfert et des effets subjectif de l’annonce. Lorsque je suis arrivée dans le service médecin de l’équipe m’avait confié : « Quand je donne un mauvais pronostic à des parents, quand je dois annoncer quelque chose de terrible, une mort imminente, un risque de grave handicap, je parle plus vite et de façon très catégorique, comme si je disais : je vous ai tout dit, maintenant je n’en sais pas plus que vous, laisser moi tranquille ». Tentative pour bloquer toute possibilité de demande et pour annuler le transfert. Le médecin en effet aimerait que le langage ne serve qu’à communiquer des renseignements scientifiques, mais il véhicule bien autre chose. L’équipe est toujours étonnée quand une mère à qui on a expliqué maintes et maintes fois la situation du bébé semble ne pas comprendre ce qui lui est dit et persiste à croire par exemple  que son bébé va mourir, même si le médecin lui dit qu’il est tiré d’affaire. Très difficile d’admettre pour un réanimateur que  les patients  ne demande pas toujours de guérir ou qu’une mère ne demande pas forcement que l’on guérisse son enfant.  Alors comment faut-il parler aux parents ? Le médecin agit aussi en fonction de ses préjugés de son histoire, il est en plus  pris dans un discours inconscient qui détermine sa réponse au malade. C’est toute l’équipe qui est bouleversée quand des parents disent qu’ils ne veulent pas que leur bébé vive, la mère considérée comme mauvaise mère et alors rejetée par tous. C’est alors toute l’unité, c’est à dire toute l’institution, qui sera à entendre comme on entend un patient. Face au danger, l’équipe produit alors un système de défense contre l’angoisse qu’il faudra aussi décoder, et le service devient une sorte d’organisme qui tout entier rejette la mère qu’ils ne supportent pas d’entendre. L’analyste aura alors à faire un travail institutionnel. Des réunions seront proposées pour permettre à l’équipe de se repérer autrement.

Ce type de réunions et les groupes de médecins nous amènent à réfléchir au-delà et en plus des soins de développement, au-delà et en plus des protocoles déjà en place sur le confort du bébé ou sur le lien mère-enfant et a repérer l’impact que chacun d’entre nous, membre de l’unité de réanimation, pouvait avoir dans le développement du bébé qui nous était confié. Dans cette configuration, le psychanalyste  n’est plus un spécialiste appelé en plus pour résoudre un problème spécifique, mais prend part à un véritable projet d’équipe, à une orientation, soutenant leur  désir de travailler autrement.